Medizinischer Fragebogen für Taucher

Bei Minderjährigen: *

Mir ist bewusst, dass ich als Minderjähriger dieses Formular vor jeder Ausbildung im Wasser im Tauchcenter von meinen Eltern oder meinem Erziehungsberechtigten unterschreiben lassen muss.

1. Ich hatte Probleme mit Lunge, Atmung, Herz und/oder Blut, die meine normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit beeinträchtigt haben. *

Ja Nein

2. Ich bin älter als 45 Jahre. *

Ja Nein

3. Ich habe Schwierigkeiten, mäßige körperliche Anstrengung zu bewältigen (zum Beispiel 1,6 km in 14 Minuten gehen oder 200 m ohne Pause schwimmen), ODER ich konnte in den letzten 12 Monaten aus Fitness- oder Gesundheitsgründen nicht an normaler körperlicher Aktivität teilnehmen. *

Ja Nein

4. Ich hatte Probleme mit den Augen, Ohren oder Nasenwegen/Nasennebenhöhlen. *

Ja Nein

5. Ich wurde in den letzten 12 Monaten operiert ODER habe anhaltende Probleme im Zusammenhang mit einer früheren Operation. *

Ja Nein

6. Ich hatte Bewusstlosigkeit, Migräne, Krampfanfälle, einen Schlaganfall, eine schwere Kopfverletzung oder leide an einer dauerhaften neurologischen Verletzung oder Erkrankung. *

Ja Nein

7. Ich bin derzeit in Behandlung (oder war in den letzten fünf Jahren in Behandlung) wegen psychischer Probleme, einer Persönlichkeitsstörung, Panikattacken oder einer Drogen- oder Alkoholabhängigkeit; oder bei mir wurde eine Lern- oder Entwicklungsstörung diagnostiziert. *

Ja Nein

8. Ich hatte Rückenprobleme, einen Bruch (Hernie), Geschwüre oder Diabetes. *

Ja Nein

9. Ich hatte Magen- oder Darmprobleme, einschließlich kürzlichen Durchfalls. *

Ja Nein

10. Ich nehme verschreibungspflichtige Medikamente (ausgenommen Verhütungsmittel oder Malariamittel außer Mefloquin (Lariam)). *

Ja Nein

Bestätigung des Teilnehmers: Wenn du alle 10 Fragen oben mit NEIN beantwortet hast, ist keine ärztliche Untersuchung erforderlich (sofern die Gesetze vor Ort nichts anderes vorschreiben). Bitte lies die Erklärung des Teilnehmers unten und stimme ihr zu, indem du die Bestätigung ankreuzt.

Erklärung des Teilnehmers: *

Ich habe alle Fragen ehrlich beantwortet und verstehe, dass ich die Verantwortung für alle Folgen übernehme, die sich aus ungenau beantworteten Fragen oder aus dem Verschweigen bestehender oder früherer Gesundheitsprobleme ergeben.

Zweiter Teil

Feld A – ICH HABE/HATTE:

Brustkorb-Operation, Herzoperation, Herzklappenoperation, ein implantiertes medizinisches Gerät (z. B. Stent, Herzschrittmacher, Neurostimulator), Pneumothorax und/oder chronische Lungenerkrankung. *

Ja Nein

Asthma, pfeifende Atmung, schwere Allergien, Heuschnupfen oder verstopfte Atemwege in den letzten 12 Monaten, die meine körperliche Aktivität einschränken. *

Ja Nein

Wiederkehrende Bronchitis und aktueller Husten in den letzten 12 Monaten ODER diagnostiziertes Emphysem. *

Ja Nein

Ein Problem oder eine Erkrankung des Herzens wie: Angina, Brustschmerzen bei Anstrengung, Herzinsuffizienz, Immersionslungenödem, Herzinfarkt oder Schlaganfall, ODER ich nehme Medikamente wegen einer Herzerkrankung. *

Ja Nein

Beschwerden an Lunge, Atmung, Herz und/oder Blut in den letzten 30 Tagen, die meine körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit beeinträchtigen. *

Ja Nein

Feld B – ICH BIN ÄLTER ALS 45 JAHRE UND:

Ich rauche derzeit oder nehme Nikotin auf andere Weise auf. *

Ja Nein

Ich habe einen hohen Cholesterinspiegel. *

Ja Nein

Ich habe Bluthochdruck. *

Ja Nein

Ein naher Blutsverwandter ist vor dem 50. Lebensjahr plötzlich oder an einer Herzerkrankung oder einem Schlaganfall gestorben, ODER in meiner Familie gab es Herzerkrankungen vor dem 50. Lebensjahr (einschließlich Herzrhythmusstörungen, koronarer Herzkrankheit oder Kardiomyopathie). *

Ja Nein

Feld C – ICH HABE/HATTE:

Eine Nasennebenhöhlen-Operation in den letzten 6 Monaten. *

Ja Nein

Eine Ohrenerkrankung oder Ohroperation, Hörverlust oder Gleichgewichtsprobleme. *

Ja Nein

Wiederkehrende Sinusitis in den letzten 12 Monaten. *

Ja Nein

Eine Augenoperation in den letzten 3 Monaten. *

Ja Nein

Feld D – ICH HABE/HATTE:

Eine Kopfverletzung mit Bewusstlosigkeit in den letzten 5 Jahren. *

Ja Nein

Eine dauerhafte neurologische Verletzung oder Erkrankung. *

Ja Nein

Wiederkehrende Migräne in den letzten 12 Monaten oder ich nehme Medikamente zur Vorbeugung. *

Ja Nein

Bewusstseinsverlust oder Ohnmacht (vollständiger/teilweiser Bewusstseinsverlust) in den letzten 5 Jahren. *

Ja Nein

Epilepsie, Krampfanfälle oder Krämpfe, ODER ich nehme Medikamente zur Vorbeugung. *

Ja Nein

Feld E – ICH HABE/HATTE:

Verhaltensbezogene, psychische oder psychologische Probleme, die eine ärztliche/psychiatrische Behandlung erfordern. *

Ja Nein

Schwere Depression, Suizidgedanken, Panikattacken, unkontrollierte bipolare Störung mit Bedarf an Medikamenten/psychiatrischer Behandlung. *

Ja Nein

Eine diagnostizierte psychische Erkrankung oder Lern-/Entwicklungsstörung, die fortlaufende Betreuung oder besondere Vorkehrungen erfordert. *

Ja Nein

Eine behandlungsbedürftige Drogen- oder Alkoholabhängigkeit in den letzten 5 Jahren. *

Ja Nein

Feld F – ICH HABE/HATTE:

Wiederkehrende Rückenprobleme in den letzten 6 Monaten, die meine Alltagsaktivität einschränken. *

Ja Nein

Eine Rücken- oder Wirbelsäulenoperation in den letzten 12 Monaten. *

Ja Nein

Diabetes, medikamentös oder durch Ernährung eingestellt, ODER Schwangerschaftsdiabetes in den letzten 12 Monaten. *

Ja Nein

Einen nicht behandelten Bruch (Hernie), der meine körperlichen Fähigkeiten einschränkt. *

Ja Nein

Aktive oder unbehandelte Geschwüre, problematische Wunden oder eine Geschwüroperation in den letzten 6 Monaten. *

Ja Nein

Feld G – ICH HATTE:

Eine Stoma-Operation und keine ärztliche Freigabe zum Schwimmen oder für körperliche Aktivität. *

Ja Nein

Dehydrierung mit ärztlicher Behandlung in den letzten 7 Tagen. *

Ja Nein

Aktive oder unbehandelte Magen- oder Darmgeschwüre oder eine Geschwüroperation in den letzten 6 Monaten. *

Ja Nein

Häufiges Sodbrennen, Aufstoßen oder gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD). *

Ja Nein

Aktive oder unkontrollierte Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn. *

Ja Nein

Eine bariatrische Operation in den letzten 12 Monaten. *

Ja Nein