다이버 의료 양식

미성년자인 경우: *

본인은 미성년자로서, 수중 교육을 받기 전에 부모 또는 법정 후견인과 함께 다이브 센터에 방문하여 이 양식에 서명을 받아야 한다는 것을 알고 있습니다.

1. 폐, 호흡, 심장 및/또는 혈액에 문제가 있어 정상적인 신체적 또는 정신적 수행 능력에 영향을 받은 적이 있다. *

예 아니요

2. 45세 이상이다. *

예 아니요

3. 중간 강도의 운동(예: 1.6킬로미터/1마일을 14분 안에 걷기 또는 200미터/야드를 쉬지 않고 수영하기)을 하기가 힘들다, 또는 지난 12개월 이내에 체력이나 건강상의 이유로 일상적인 신체 활동에 참여하지 못한 적이 있다. *

예 아니요

4. 눈, 귀 또는 비강/부비동에 문제가 있었던 적이 있다. *

예 아니요

5. 지난 12개월 이내에 수술을 받은 적이 있다, 또는 과거 수술과 관련된 문제가 지속되고 있다. *

예 아니요

6. 의식을 잃은 적, 편두통, 발작, 뇌졸중, 심각한 머리 부상이 있었던 적이 있다, 또는 지속적인 신경 손상이나 신경 질환을 앓고 있다. *

예 아니요

7. 현재 심리적 문제, 성격 장애, 공황 발작, 또는 약물이나 알코올 중독으로 치료를 받고 있다(또는 지난 5년 이내에 치료가 필요했다), 또는 학습 장애나 발달 장애 진단을 받은 적이 있다. *

예 아니요

8. 허리 문제, 탈장, 궤양 또는 당뇨병이 있었던 적이 있다. *

예 아니요

9. 최근의 설사를 포함하여 위 또는 장에 문제가 있었던 적이 있다. *

예 아니요

10. 처방약을 복용하고 있다(피임약 또는 메플로퀸(라리암) 이외의 항말라리아제는 제외). *

예 아니요

참가자 확인: 위의 10개 질문 모두에 "아니요"라고 답한 경우, 의료 평가는 필요하지 않습니다(현지 법률에서 달리 요구하지 않는 한). 아래 참가자 서약을 읽고 확인란에 체크하여 동의해 주십시오.

참가자 서약: *

본인은 모든 질문에 정직하게 답했으며, 부정확하게 답했을 수 있는 질문 또는 현재나 과거의 건강 상태를 밝히지 않은 것으로 인해 발생하는 모든 결과에 대해 본인이 책임을 진다는 것을 이해합니다.

두 번째 섹션

박스 A – 다음에 해당하거나 해당한 적이 있음:

흉부 수술, 심장 수술, 심장 판막 수술, 체내 이식형 의료기기(예: 스텐트, 심박조율기, 신경자극기), 기흉 및/또는 만성 폐 질환. *

예 아니요

지난 12개월 이내에 신체 활동/운동을 제한하는 천식, 쌕쌕거림, 심한 알레르기, 건초열 또는 기도 충혈. *

예 아니요

지난 12개월 이내의 재발성 기관지염 및 현재의 기침, 또는 폐기종 진단을 받은 적이 있음. *

예 아니요

협심증, 운동 시 흉통, 심부전, 침수성 폐부종, 심장마비 또는 뇌졸중 등 심장과 관련된 문제나 질환, 또는 심장 질환으로 약을 복용 중임. *

예 아니요

지난 30일 이내에 신체적 또는 정신적 수행 능력을 저하시키는, 폐, 호흡, 심장 및/또는 혈액에 영향을 미치는 증상. *

예 아니요

박스 B – 45세 이상이며:

현재 흡연 중이거나 다른 방법으로 니코틴을 흡입하고 있다. *

예 아니요

콜레스테롤 수치가 높다. *

예 아니요

고혈압이 있다. *

예 아니요

가까운 혈연 친척이 50세 이전에 돌연사하거나 심장 질환 또는 뇌졸중으로 사망한 적이 있다, 또는 50세 이전 심장 질환의 가족력이 있다(부정맥, 관상동맥 질환 또는 심근병증 포함). *

예 아니요

박스 C – 다음에 해당하거나 해당한 적이 있음:

지난 6개월 이내의 부비동 수술. *

예 아니요

귀 질환 또는 귀 수술, 청력 손실 또는 평형 감각 문제. *

예 아니요

지난 12개월 이내의 재발성 부비동염. *

예 아니요

지난 3개월 이내의 눈 수술. *

예 아니요

박스 D – 다음에 해당하거나 해당한 적이 있음:

지난 5년 이내에 의식 소실을 동반한 머리 부상. *

예 아니요

지속적인 신경 손상 또는 신경 질환. *

예 아니요

지난 12개월 이내의 재발성 편두통, 또는 이를 예방하기 위한 약 복용. *

예 아니요

지난 5년 이내의 의식 상실 또는 실신(완전/부분적 의식 소실). *

예 아니요

뇌전증, 발작 또는 경련, 또는 이를 예방하기 위한 약 복용. *

예 아니요

박스 E – 다음에 해당하거나 해당한 적이 있음:

의학적/정신과적 치료가 필요한 행동 건강, 정신적 또는 심리적 문제. *

예 아니요

약물/정신과적 치료가 필요한 주요 우울증, 자살 생각, 공황 발작, 조절되지 않는 양극성 장애. *

예 아니요

지속적인 관리나 특별한 배려가 필요한 정신 건강 질환 또는 학습/발달 장애 진단을 받은 적이 있음. *

예 아니요

지난 5년 이내에 치료가 필요했던 약물 또는 알코올 중독. *

예 아니요

박스 F – 다음에 해당하거나 해당한 적이 있음:

지난 6개월 이내에 일상 활동을 제한하는 재발성 허리 문제. *

예 아니요

지난 12개월 이내의 허리 또는 척추 수술. *

예 아니요

약물 또는 식이요법으로 조절되는 당뇨병, 또는 지난 12개월 이내의 임신성 당뇨병. *

예 아니요

신체 능력을 제한하는 교정되지 않은 탈장. *

예 아니요

지난 6개월 이내의 활동성 또는 치료되지 않은 궤양, 잘 낫지 않는 상처, 또는 궤양 수술. *

예 아니요

박스 G – 다음에 해당한 적이 있음:

장루 수술(오스토미)을 받았으며 수영이나 신체 활동에 대한 의학적 허가를 받지 않음. *

예 아니요

지난 7일 이내에 의료 처치가 필요했던 탈수. *

예 아니요

지난 6개월 이내의 활동성 또는 치료되지 않은 위궤양 또는 장궤양, 또는 궤양 수술. *

예 아니요

잦은 속쓰림, 역류 또는 위식도 역류 질환(GERD). *

예 아니요

활동성이거나 조절되지 않는 궤양성 대장염 또는 크론병. *

예 아니요

지난 12개월 이내의 비만 수술. *

예 아니요