Formulário Médico do Mergulhador

No caso de menores de idade: *

Estou ciente de que, como menor de idade, terei que levar meu pai, minha mãe ou meu responsável legal para assinar este formulário no centro de mergulho antes de receber qualquer treinamento na água.

1. Já tive problemas nos pulmões, na respiração, no coração e/ou no sangue que afetaram meu desempenho físico ou mental normal. *

Sim Não

2. Tenho mais de 45 anos de idade. *

Sim Não

3. Tenho dificuldade em realizar exercícios moderados (por exemplo, caminhar 1,6 quilômetro/uma milha em 14 minutos ou nadar 200 metros/jardas sem descansar), OU não consegui participar de uma atividade física normal por motivos de condicionamento ou de saúde nos últimos 12 meses. *

Sim Não

4. Já tive problemas nos olhos, nos ouvidos ou nas vias nasais/seios da face. *

Sim Não

5. Fiz cirurgia nos últimos 12 meses, OU tenho problemas contínuos relacionados a uma cirurgia anterior. *

Sim Não

6. Já perdi a consciência, tive enxaquecas, convulsões, AVC (derrame), traumatismo craniano significativo, ou sofro de lesão ou doença neurológica persistente. *

Sim Não

7. Estou atualmente em tratamento (ou precisei de tratamento nos últimos cinco anos) para problemas psicológicos, transtorno de personalidade, ataques de pânico ou dependência de drogas ou álcool; ou fui diagnosticado(a) com uma deficiência de aprendizagem ou de desenvolvimento. *

Sim Não

8. Já tive problemas nas costas, hérnia, úlceras ou diabetes. *

Sim Não

9. Já tive problemas no estômago ou no intestino, incluindo diarreia recente. *

Sim Não

10. Estou tomando medicamentos com prescrição médica (com exceção de anticoncepcionais ou antimaláricos que não sejam a mefloquina (Lariam)). *

Sim Não

Confirmação do Participante: se você respondeu NÃO a todas as 10 perguntas acima, não é necessária uma avaliação médica (a menos que as leis locais exijam o contrário). Leia e aceite a declaração do participante abaixo marcando a Confirmação.

Declaração do Participante: *

Respondi a todas as perguntas com honestidade e entendo que aceito a responsabilidade por quaisquer consequências resultantes de perguntas que eu possa ter respondido de forma imprecisa ou da minha omissão em informar quaisquer condições de saúde atuais ou passadas.

Segunda Seção

Quadro A - TENHO/JÁ TIVE:

Cirurgia torácica, cirurgia cardíaca, cirurgia de válvula cardíaca, um dispositivo médico implantável (por exemplo, stent, marca-passo, neuroestimulador), pneumotórax e/ou doença pulmonar crônica. *

Sim Não

Asma, chiado no peito, alergias graves, rinite alérgica ou vias aéreas congestionadas nos últimos 12 meses que limitam minha atividade física/exercício. *

Sim Não

Bronquite recorrente e tosse atual nos últimos 12 meses, OU fui diagnosticado(a) com enfisema. *

Sim Não

Um problema ou doença envolvendo o meu coração, como: angina, dor no peito ao fazer esforço, insuficiência cardíaca, edema pulmonar de imersão, ataque cardíaco ou AVC (derrame), OU tomo medicação para qualquer condição cardíaca. *

Sim Não

Sintomas que afetam meus pulmões, minha respiração, meu coração e/ou meu sangue nos últimos 30 dias que prejudicam meu desempenho físico ou mental. *

Sim Não

Quadro B - TENHO MAIS DE 45 ANOS DE IDADE E:

Atualmente fumo ou inalo nicotina por outros meios. *

Sim Não

Tenho nível de colesterol alto. *

Sim Não

Tenho pressão arterial alta. *

Sim Não

Tive um parente próximo de sangue que morreu subitamente ou de doença cardíaca ou AVC (derrame) antes dos 50 anos, OU tenho histórico familiar de doença cardíaca antes dos 50 anos (incluindo ritmos cardíacos anormais, doença arterial coronariana ou cardiomiopatia). *

Sim Não

Quadro C – TENHO/JÁ TIVE:

Cirurgia dos seios da face nos últimos 6 meses. *

Sim Não

Doença ou cirurgia no ouvido, perda auditiva ou problemas de equilíbrio. *

Sim Não

Sinusite recorrente nos últimos 12 meses. *

Sim Não

Cirurgia ocular nos últimos 3 meses. *

Sim Não

Quadro D – TENHO/JÁ TIVE:

Traumatismo craniano com perda de consciência nos últimos 5 anos. *

Sim Não

Lesão ou doença neurológica persistente. *

Sim Não

Enxaquecas recorrentes nos últimos 12 meses, ou tomo medicamentos para preveni-las. *

Sim Não

Apagões ou desmaios (perda total/parcial de consciência) nos últimos 5 anos. *

Sim Não

Epilepsia, crises convulsivas ou convulsões, OU tomo medicamentos para preveni-las. *

Sim Não

Quadro E – TENHO/JÁ TIVE:

Problemas de saúde comportamental, mentais ou psicológicos que exigiram tratamento médico/psiquiátrico. *

Sim Não

Depressão grave, ideação suicida, ataques de pânico, transtorno bipolar não controlado que exigiu medicação/tratamento psiquiátrico. *

Sim Não

Fui diagnosticado(a) com uma condição de saúde mental ou um transtorno de aprendizagem/desenvolvimento que exige cuidados contínuos ou adaptações especiais. *

Sim Não

Uma dependência de drogas ou álcool que exigiu tratamento nos últimos 5 anos. *

Sim Não

Quadro F – TENHO/JÁ TIVE:

Problemas recorrentes nas costas nos últimos 6 meses que limitam minhas atividades diárias. *

Sim Não

Cirurgia nas costas ou na coluna nos últimos 12 meses. *

Sim Não

Diabetes, controlado por medicamentos ou por dieta, OU diabetes gestacional nos últimos 12 meses. *

Sim Não

Uma hérnia não corrigida que limita minhas capacidades físicas. *

Sim Não

Úlceras ativas ou não tratadas, feridas problemáticas ou cirurgia de úlcera nos últimos 6 meses. *

Sim Não

Quadro G – JÁ TIVE:

Cirurgia de ostomia e não tenho liberação médica para nadar ou praticar atividade física. *

Sim Não

Desidratação que exigiu intervenção médica nos últimos 7 dias. *

Sim Não

Úlceras estomacais ou intestinais ativas ou não tratadas ou cirurgia de úlcera nos últimos 6 meses. *

Sim Não

Azia frequente, regurgitação ou doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). *

Sim Não

Retocolite ulcerativa ou doença de Crohn ativa ou não controlada. *

Sim Não

Cirurgia bariátrica nos últimos 12 meses. *

Sim Não