潜水员体检表

本译文仅为方便阅读而提供。如有任何不一致之处，以英文版本为准。

潜水员健康状况参与者问卷

休闲水肺潜水和自由潜水要求良好的身体和心理健康状况。以下列出了一些在潜水时可能存在危险的健康状况。患有或易患任何这些疾病的人员应接受医生的评估。本潜水员健康状况参与者问卷为判断您是否需要接受该评估提供了依据。如果您对自己的潜水适应性有任何本表未涉及的疑虑，请在潜水前咨询您的医生。如果您感到身体不适，请避免潜水。如果您认为自己可能患有传染病，请不要参加潜水培训和/或潜水活动，以保护您自己和他人。本表中所称的“潜水”同时包括休闲水肺潜水和自由潜水。本表主要用作新潜水员的初步健康筛查，但也适用于参加继续教育的潜水员。为了您的安全， 以及可能与您一同潜水的其他人的安全，请如实回答所有问题。

填写说明

请填写本问卷，作为参加休闲水肺潜水或自由潜水课程的先决条件。
女性须知：如果您已怀孕或正在备孕，请勿潜水。
未成年人适用：
1. 我曾有影响我正常身体或心理表现的肺部、呼吸、心脏和/或血液问题。
2. 我已年满 45 岁以上。
3. 我难以完成中等强度的运动（例如在 14 分钟内步行 1.6 公里/一英里，或不间断游泳 200 米/码），或者在过去 12 个月内我因体能或健康原因无法参加正常的体育活动。
4. 我曾有眼睛、耳朵或鼻腔/鼻窦方面的问题。
5. 我在过去 12 个月内做过手术，或者我目前仍有与既往手术相关的问题。
6. 我曾失去意识、患有偏头痛、癫痫发作、中风、严重头部受伤，或患有持续性神经损伤或神经系统疾病。
7. 我目前正在接受（或在过去五年内曾需要接受）针对心理问题、人格障碍、惊恐发作或药物或酒精成瘾的治疗；或者，我曾被诊断患有学习障碍或发育障碍。
8. 我曾有背部问题、疝气、溃疡或糖尿病。
9. 我曾有胃部或肠道问题，包括近期腹泻。
10. 我正在服用处方药（避孕药或除甲氟喹（Lariam）以外的抗疟药除外）。

参与者确认：如果您对以上全部 10 个问题的回答均为“否”，则无需进行医学评估（除非您当地的法律另有规定）。请阅读以下参与者声明，并勾选“确认”以表示同意。

参与者声明：

*如果您对以上第 3、5 或 10 题，或对本表第二部分中的任何问题回答“是”，请阅读并同意上述参与者确认，下载医生评估表，并将其与您将通过电子邮件收到的已填写的本表一起交给您的医生进行医学评估。参加潜水课程须获得您的医生批准。
只有在您需要回答其他问题时，才会显示第二部分。

第二部分

A 栏 - 我现在患有/曾经患有：

胸部手术、心脏手术、心脏瓣膜手术、植入式医疗器械（例如支架、心脏起搏器、神经刺激器）、气胸和/或慢性肺部疾病。
在过去 12 个月内出现哮喘、喘息、严重过敏、花粉症或呼吸道阻塞，并因此限制了我的体力活动/运动。
在过去 12 个月内反复发作支气管炎且目前仍在咳嗽，或者曾被诊断患有肺气肿。
涉及心脏的问题或疾病，例如：心绞痛、用力时胸痛、心力衰竭、浸水性肺水肿、心脏病发作或中风，或者正在服用治疗任何心脏疾病的药物。
在过去 30 天内出现影响我的肺部、呼吸、心脏和/或血液并损害我身体或心理表现的症状。

*须由医生进行医学评估（参见参与者确认）

B 栏 - 我已年满 45 岁以上，并且：

我目前吸烟或通过其他方式吸入尼古丁。
我的胆固醇水平偏高。
我患有高血压。
我有近亲属在 50 岁之前猝死或死于心脏病或中风，或者有 50 岁之前患心脏病的家族史（包括心律失常、冠状动脉疾病或心肌病）。

*须由医生进行医学评估（参见参与者确认）

C 栏 – 我现在患有/曾经患有：

在过去 6 个月内做过鼻窦手术。
耳部疾病或耳部手术、听力损失或平衡问题。
在过去 12 个月内反复发作鼻窦炎。
在过去 3 个月内做过眼部手术。

*须由医生进行医学评估（参见参与者确认）

D 栏 – 我现在患有/曾经患有：

在过去 5 年内曾有伴随意识丧失的头部损伤。
持续性神经损伤或神经系统疾病。
在过去 12 个月内反复发作偏头痛，或正在服用预防偏头痛的药物。
在过去 5 年内曾出现昏厥或晕倒（完全/部分丧失意识）。
癫痫、癫痫发作或抽搐，或者正在服用预防这些症状的药物。

*须由医生进行医学评估（参见参与者确认）

E 栏 – 我现在患有/曾经患有：

需要接受医学/精神科治疗的行为健康、精神或心理问题。
需要药物/精神科治疗的重度抑郁症、自杀意念、惊恐发作、未受控制的双相情感障碍。
曾被诊断患有需要持续护理或特殊照顾的精神健康疾病或学习/发育障碍。
在过去 5 年内曾需要治疗的药物或酒精成瘾。

*须由医生进行医学评估（参见参与者确认）

F 栏 – 我现在患有/曾经患有：

在过去 6 个月内反复出现限制我日常活动的背部问题。
在过去 12 个月内做过背部或脊柱手术。
通过药物或饮食控制的糖尿病，或者在过去 12 个月内患有妊娠糖尿病。
限制我身体能力的未矫治疝气。
在过去 6 个月内患有活动性或未经治疗的溃疡、难愈合伤口，或做过溃疡手术。

*须由医生进行医学评估（参见参与者确认）

G 栏 – 我曾经：

做过造口手术，且未获得可以游泳或进行体力活动的医学许可。
在过去 7 天内因脱水需要医疗干预。
在过去 6 个月内患有活动性或未经治疗的胃溃疡或肠道溃疡，或做过溃疡手术。
经常出现胃灼热、反流或胃食管反流病（GERD）。
活动性或未受控制的溃疡性结肠炎或克罗恩病。
在过去 12 个月内做过减重手术。

*须由医生进行医学评估（参见参与者确认）