Modulo medico per subacquei

In caso di minori: *

Sono consapevole che, in quanto minorenne, dovrò portare un genitore o il tutore legale a firmare questo modulo presso il dive center prima di ricevere qualsiasi addestramento in acqua.

1. Ho avuto problemi ai polmoni, alla respirazione, al cuore e/o al sangue che hanno influito sulle mie normali prestazioni fisiche o mentali. *

Sì No

2. Ho più di 45 anni. *

Sì No

3. Faccio fatica a svolgere un esercizio fisico moderato (ad esempio, camminare per 1,6 chilometri/un miglio in 14 minuti o nuotare per 200 metri/yard senza fermarmi), OPPURE negli ultimi 12 mesi non sono stato in grado di partecipare a una normale attività fisica per motivi di forma fisica o di salute. *

Sì No

4. Ho avuto problemi agli occhi, alle orecchie o alle vie nasali/ai seni paranasali. *

Sì No

5. Ho subito un intervento chirurgico negli ultimi 12 mesi, OPPURE ho problemi persistenti legati a un intervento chirurgico passato. *

Sì No

6. Ho perso conoscenza, ho sofferto di emicrania, crisi convulsive, ictus, trauma cranico significativo, oppure soffro di una lesione o malattia neurologica persistente. *

Sì No

7. Sono attualmente in cura (o ho avuto bisogno di cure negli ultimi cinque anni) per problemi psicologici, disturbi della personalità, attacchi di panico o dipendenza da droghe o alcol; oppure mi è stata diagnosticata una disabilità dell’apprendimento o dello sviluppo. *

Sì No

8. Ho avuto problemi alla schiena, ernia, ulcere o diabete. *

Sì No

9. Ho avuto problemi allo stomaco o all’intestino, inclusa diarrea recente. *

Sì No

10. Assumo farmaci su prescrizione medica (ad eccezione dei contraccettivi o dei farmaci antimalarici diversi dalla meflochina (Lariam)). *

Sì No

Conferma del partecipante: se hai risposto NO a tutte le 10 domande precedenti, non è richiesta una valutazione medica (salvo requisiti diversi previsti dalle leggi locali). Leggi e accetta la dichiarazione del partecipante qui sotto spuntando la Conferma.

Dichiarazione del partecipante: *

Ho risposto a tutte le domande con sincerità e comprendo di assumermi la responsabilità di qualsiasi conseguenza derivante da eventuali risposte inesatte o dalla mancata dichiarazione di condizioni di salute presenti o passate.

Seconda sezione

Riquadro A - HO/HO AVUTO:

Interventi chirurgici al torace, al cuore o alle valvole cardiache, un dispositivo medico impiantabile (ad es. stent, pacemaker, neurostimolatore), pneumotorace e/o malattia polmonare cronica. *

Sì No

Asma, respiro sibilante, allergie gravi, febbre da fieno o congestione delle vie respiratorie negli ultimi 12 mesi che limitano la mia attività fisica/esercizio. *

Sì No

Bronchite ricorrente e tosse attuale negli ultimi 12 mesi, OPPURE mi è stato diagnosticato un enfisema. *

Sì No

Un problema o una malattia che riguarda il cuore, come: angina, dolore toracico sotto sforzo, insufficienza cardiaca, edema polmonare da immersione, infarto o ictus, OPPURE assumo farmaci per una qualsiasi patologia cardiaca. *

Sì No

Sintomi a carico di polmoni, respirazione, cuore e/o sangue negli ultimi 30 giorni che compromettono le mie prestazioni fisiche o mentali. *

Sì No

Riquadro B - HO PIÙ DI 45 ANNI E:

Attualmente fumo o inalo nicotina con altri mezzi. *

Sì No

Ho un livello di colesterolo alto. *

Sì No

Ho la pressione alta. *

Sì No

Un mio stretto parente di sangue è morto improvvisamente o per malattia cardiaca o ictus prima dei 50 anni, OPPURE ho una storia familiare di malattie cardiache prima dei 50 anni (inclusi ritmi cardiaci anomali, coronaropatia o cardiomiopatia). *

Sì No

Riquadro C – HO/HO AVUTO:

Interventi chirurgici ai seni paranasali negli ultimi 6 mesi. *

Sì No

Malattie o interventi chirurgici all’orecchio, perdita dell’udito o problemi di equilibrio. *

Sì No

Sinusite ricorrente negli ultimi 12 mesi. *

Sì No

Interventi chirurgici agli occhi negli ultimi 3 mesi. *

Sì No

Riquadro D – HO/HO AVUTO:

Trauma cranico con perdita di coscienza negli ultimi 5 anni. *

Sì No

Lesione o malattia neurologica persistente. *

Sì No

Emicrania ricorrente negli ultimi 12 mesi, oppure assumo farmaci per prevenirla. *

Sì No

Svenimenti o perdite di coscienza (totali/parziali) negli ultimi 5 anni. *

Sì No

Epilessia, crisi epilettiche o convulsioni, OPPURE assumo farmaci per prevenirle. *

Sì No

Riquadro E – HO/HO AVUTO:

Problemi di salute comportamentale, mentali o psicologici che hanno richiesto un trattamento medico/psichiatrico. *

Sì No

Depressione maggiore, ideazione suicidaria, attacchi di panico, disturbo bipolare non controllato che richiedono farmaci/trattamento psichiatrico. *

Sì No

Ho ricevuto una diagnosi di disturbo di salute mentale o di disturbo dell’apprendimento/dello sviluppo che richiede assistenza continuativa o adattamenti particolari. *

Sì No

Una dipendenza da droghe o alcol che ha richiesto un trattamento negli ultimi 5 anni. *

Sì No

Riquadro F – HO/HO AVUTO:

Problemi ricorrenti alla schiena negli ultimi 6 mesi che limitano le mie attività quotidiane. *

Sì No

Interventi chirurgici alla schiena o alla colonna vertebrale negli ultimi 12 mesi. *

Sì No

Diabete, controllato con farmaci o con la dieta, OPPURE diabete gestazionale negli ultimi 12 mesi. *

Sì No

Un’ernia non corretta che limita le mie capacità fisiche. *

Sì No

Ulcere attive o non trattate, ferite problematiche o interventi chirurgici per ulcera negli ultimi 6 mesi. *

Sì No

Riquadro G – HO AVUTO:

Un intervento di stomia e non ho l’autorizzazione medica a nuotare o a svolgere attività fisica. *

Sì No

Disidratazione che ha richiesto un intervento medico negli ultimi 7 giorni. *

Sì No

Ulcere gastriche o intestinali attive o non trattate, o interventi chirurgici per ulcera negli ultimi 6 mesi. *

Sì No

Bruciore di stomaco frequente, rigurgito o malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). *

Sì No

Colite ulcerosa o morbo di Crohn attivi o non controllati. *

Sì No

Chirurgia bariatrica negli ultimi 12 mesi. *

Sì No