潛水員體檢表

本譯文僅為方便閱讀而提供。如有任何不一致之處，以英文版本為準。

潛水員健康狀況參與者問卷

休閒水肺潛水和自由潛水要求良好的身體和心理健康狀況。以下列出了一些在潛水時可能存在危險的健康狀況。患有或易患任何這些疾病的人員應接受醫生的評估。本潛水員健康狀況參與者問卷為判斷您是否需要接受該評估提供了依據。如果您對自己的潛水適應性有任何本表未涉及的疑慮，請在潛水前諮詢您的醫生。如果您感到身體不適，請避免潛水。如果您認為自己可能患有傳染病，請不要參加潛水培訓和/或潛水活動，以保護您自己和他人。本表中所稱的“潛水”同時包括休閒水肺潛水和自由潛水。本表主要用作新潛水員的初步健康篩查，但也適用於參加繼續教育的潛水員。為了您的安全， 以及可能與您一同潛水的其他人的安全，請如實回答所有問題。

填寫說明

請填寫本問卷，作為參加休閒水肺潛水或自由潛水課程的先決條件。
女性須知：如果您已懷孕或正在備孕，請勿潛水。
未成年人適用：
1. 我曾有影響我正常身體或心理表現的肺部、呼吸、心臟和/或血液問題。
2. 我已年滿 45 歲以上。
3. 我難以完成中等強度的運動（例如在 14 分鐘內步行 1.6 公里/一英里，或不間斷游泳 200 米/碼），或者在過去 12 個月內我因體能或健康原因無法參加正常的體育活動。
4. 我曾有眼睛、耳朵或鼻腔/鼻竇方面的問題。
5. 我在過去 12 個月內做過手術，或者我目前仍有與既往手術相關的問題。
6. 我曾失去意識、患有偏頭痛、癲癇發作、中風、嚴重頭部受傷，或患有持續性神經損傷或神經系統疾病。
7. 我目前正在接受（或在過去五年內曾需要接受）針對心理問題、人格障礙、驚恐發作或藥物或酒精成癮的治療；或者，我曾被診斷患有學習障礙或發育障礙。
8. 我曾有背部問題、疝氣、潰瘍或糖尿病。
9. 我曾有胃部或腸道問題，包括近期腹瀉。
10. 我正在服用處方藥（避孕藥或除甲氟喹（Lariam）以外的抗瘧藥除外）。

參與者確認：如果您對以上全部 10 個問題的回答均為“否”，則無需進行醫學評估（除非您當地的法律另有規定）。請閱讀以下參與者聲明，並勾選“確認”以表示同意。

參與者聲明：

*如果您對以上第 3、5 或 10 題，或對本表第二部分中的任何問題回答“是”，請閱讀並同意上述參與者確認，下載醫生評估表，並將其與您將透過電子郵件收到的已填寫的本表一起交給您的醫生進行醫學評估。參加潛水課程須獲得您的醫生批准。
只有在您需要回答其他問題時，才會顯示第二部分。

第二部分

A 欄 - 我現在患有/曾經患有：

胸部手術、心臟手術、心臟瓣膜手術、植入式醫療器械（例如支架、心臟起搏器、神經刺激器）、氣胸和/或慢性肺部疾病。
在過去 12 個月內出現哮喘、喘息、嚴重過敏、花粉症或呼吸道阻塞，並因此限制了我的體力活動/運動。
在過去 12 個月內反覆發作支氣管炎且目前仍在咳嗽，或者曾被診斷患有肺氣腫。
涉及心臟的問題或疾病，例如：心絞痛、用力時胸痛、心力衰竭、浸水性肺水腫、心臟病發作或中風，或者正在服用治療任何心臟疾病的藥物。
在過去 30 天內出現影響我的肺部、呼吸、心臟和/或血液並損害我身體或心理表現的症狀。

*須由醫生進行醫學評估（參見參與者確認）

B 欄 - 我已年滿 45 歲以上，並且：

我目前吸菸或透過其他方式吸入尼古丁。
我的膽固醇水平偏高。
我患有高血壓。
我有近親屬在 50 歲之前猝死或死於心臟病或中風，或者有 50 歲之前患心臟病的家族史（包括心律失常、冠狀動脈疾病或心肌病）。

*須由醫生進行醫學評估（參見參與者確認）

C 欄 – 我現在患有/曾經患有：

在過去 6 個月內做過鼻竇手術。
耳部疾病或耳部手術、聽力損失或平衡問題。
在過去 12 個月內反覆發作鼻竇炎。
在過去 3 個月內做過眼部手術。

*須由醫生進行醫學評估（參見參與者確認）

D 欄 – 我現在患有/曾經患有：

在過去 5 年內曾有伴隨意識喪失的頭部損傷。
持續性神經損傷或神經系統疾病。
在過去 12 個月內反覆發作偏頭痛，或正在服用預防偏頭痛的藥物。
在過去 5 年內曾出現昏厥或暈倒（完全/部分喪失意識）。
癲癇、癲癇發作或抽搐，或者正在服用預防這些症狀的藥物。

*須由醫生進行醫學評估（參見參與者確認）

E 欄 – 我現在患有/曾經患有：

需要接受醫學/精神科治療的行為健康、精神或心理問題。
需要藥物/精神科治療的重度抑鬱症、自殺意念、驚恐發作、未受控制的雙相情感障礙。
曾被診斷患有需要持續護理或特殊照顧的精神健康疾病或學習/發育障礙。
在過去 5 年內曾需要治療的藥物或酒精成癮。

*須由醫生進行醫學評估（參見參與者確認）

F 欄 – 我現在患有/曾經患有：

在過去 6 個月內反覆出現限制我日常活動的背部問題。
在過去 12 個月內做過背部或脊柱手術。
透過藥物或飲食控制的糖尿病，或者在過去 12 個月內患有妊娠糖尿病。
限制我身體能力的未矯治疝氣。
在過去 6 個月內患有活動性或未經治療的潰瘍、難癒合傷口，或做過潰瘍手術。

*須由醫生進行醫學評估（參見參與者確認）

G 欄 – 我曾經：

做過造口手術，且未獲得可以游泳或進行體力活動的醫學許可。
在過去 7 天內因脫水需要醫療干預。
在過去 6 個月內患有活動性或未經治療的胃潰瘍或腸道潰瘍，或做過潰瘍手術。
經常出現胃灼熱、反流或胃食管反流病（GERD）。
活動性或未受控制的潰瘍性結腸炎或克羅恩病。
在過去 12 個月內做過減重手術。

*須由醫生進行醫學評估（參見參與者確認）