Медицинская анкета дайвера

Это перевод, предоставленный для удобства. В случае каких-либо расхождений преимущественную силу имеет версия на английском языке.

Медицинская анкета участника-дайвера

Рекреационный дайвинг с аквалангом и фридайвинг требуют хорошего физического и психического здоровья. Существует ряд заболеваний, которые могут быть опасны при погружениях; они перечислены ниже. Лица, у которых имеется любое из этих заболеваний или предрасположенность к нему, должны пройти обследование у врача. Настоящая медицинская анкета участника-дайвера служит основанием для определения того, следует ли вам пройти такое обследование. Если у вас есть какие-либо сомнения относительно вашей пригодности к погружениям, не отражённые в этой форме, проконсультируйтесь с врачом перед погружением. Если вы плохо себя чувствуете, воздержитесь от погружений. Если вы считаете, что у вас может быть заразное заболевание, защитите себя и других, отказавшись от участия в обучении дайвингу и/или в дайв-мероприятиях. Упоминания «погружений» в этой форме охватывают как рекреационный дайвинг с аквалангом, так и фридайвинг. Эта форма предназначена прежде всего для первичного медицинского скрининга новых дайверов, но подходит также для дайверов, проходящих дальнейшее обучение. Ради вашей безопасности и безопасности тех, кто может нырять вместе с вами, честно ответьте на все вопросы.

Инструкции

Заполните эту анкету в качестве обязательного условия для прохождения курса рекреационного дайвинга с аквалангом или фридайвинга.
Примечание для женщин: если вы беременны или планируете беременность, не погружайтесь.
Для несовершеннолетних:
1. У меня были проблемы с лёгкими, дыханием, сердцем и/или кровью, влияющие на мою обычную физическую или умственную работоспособность.
2. Мне больше 45 лет.
3. Мне трудно выполнять умеренную физическую нагрузку (например, пройти 1,6 километра/одну милю за 14 минут или проплыть 200 метров/ярдов без отдыха), ИЛИ в течение последних 12 месяцев я не мог(-ла) заниматься обычной физической активностью по причинам, связанным с физической формой или здоровьем.
4. У меня были проблемы с глазами, ушами или носовыми ходами/пазухами.
5. Я перенёс(-ла) операцию в течение последних 12 месяцев, ИЛИ у меня сохраняются проблемы, связанные с перенесённой ранее операцией.
6. Я терял(-а) сознание, у меня были мигрени, судорожные приступы, инсульт, серьёзная черепно-мозговая травма, или я страдаю от стойкого неврологического повреждения или заболевания.
7. В настоящее время я прохожу лечение (или нуждался(-лась) в лечении в течение последних пяти лет) в связи с психологическими проблемами, расстройством личности, паническими атаками или зависимостью от наркотиков или алкоголя; или у меня диагностировано нарушение обучаемости или развития.
8. У меня были проблемы со спиной, грыжа, язвы или диабет.
9. У меня были проблемы с желудком или кишечником, включая недавнюю диарею.
10. Я принимаю рецептурные лекарства (за исключением противозачаточных средств или противомалярийных препаратов, кроме мефлохина (Лариам)).

Подтверждение участника: если вы ответили НЕТ на все 10 вопросов выше, медицинское обследование не требуется (если иное не предусмотрено местным законодательством). Пожалуйста, прочитайте приведённое ниже заявление участника и согласитесь с ним, отметив поле «Подтверждение».

Заявление участника:

*Если вы ответили ДА на вопрос 3, 5 или 10 выше ИЛИ на любой из вопросов Второго раздела этой формы, пожалуйста, прочитайте приведённое выше Подтверждение участника и согласитесь с ним, скачайте Форму медицинского заключения врача и отнесите её вместе с этой заполненной формой, которую вы получите по электронной почте, своему врачу для медицинского обследования. Для участия в курсе дайвинга требуется одобрение вашего врача.
Второй раздел отображается только в том случае, если вам нужно ответить на дополнительные вопросы.

Второй раздел

Блок A – У МЕНЯ ЕСТЬ/БЫЛО:

Операция на грудной клетке, операция на сердце, операция на клапанах сердца, имплантируемое медицинское устройство (например, стент, кардиостимулятор, нейростимулятор), пневмоторакс и/или хроническое заболевание лёгких.
Астма, свистящее дыхание, тяжёлые аллергии, сенная лихорадка или заложенность дыхательных путей в течение последних 12 месяцев, ограничивающие мою физическую активность/нагрузки.
Рецидивирующий бронхит и кашель в настоящее время в течение последних 12 месяцев, ИЛИ у меня диагностирована эмфизема.
Проблема или заболевание сердца, например: стенокардия, боль в груди при нагрузке, сердечная недостаточность, иммерсионный отёк лёгких, инфаркт или инсульт, ИЛИ я принимаю лекарства в связи с каким-либо заболеванием сердца.
Симптомы со стороны лёгких, дыхания, сердца и/или крови за последние 30 дней, ухудшающие мою физическую или умственную работоспособность.

*Требуется медицинское обследование у врача (см. Подтверждение участника)

Блок B – МНЕ БОЛЬШЕ 45 ЛЕТ И:

Я в настоящее время курю или употребляю никотин иными способами.
У меня высокий уровень холестерина.
У меня высокое кровяное давление.
У меня близкий кровный родственник внезапно умер или умер от сердечного заболевания или инсульта в возрасте до 50 лет, ИЛИ в моей семье были случаи заболеваний сердца в возрасте до 50 лет (включая нарушения сердечного ритма, ишемическую болезнь сердца или кардиомиопатию).

*Требуется медицинское обследование у врача (см. Подтверждение участника)

Блок C – У МЕНЯ ЕСТЬ/БЫЛО:

Операция на пазухах в течение последних 6 месяцев.
Заболевание уха или операция на ухе, потеря слуха или проблемы с равновесием.
Рецидивирующий синусит в течение последних 12 месяцев.
Операция на глазах в течение последних 3 месяцев.

*Требуется медицинское обследование у врача (см. Подтверждение участника)

Блок D – У МЕНЯ ЕСТЬ/БЫЛО:

Травма головы с потерей сознания в течение последних 5 лет.
Стойкое неврологическое повреждение или заболевание.
Повторяющиеся мигрени в течение последних 12 месяцев или приём лекарств для их профилактики.
Потеря сознания или обмороки (полная/частичная потеря сознания) в течение последних 5 лет.
Эпилепсия, судорожные приступы или конвульсии, ИЛИ приём лекарств для их профилактики.

*Требуется медицинское обследование у врача (см. Подтверждение участника)

Блок E – У МЕНЯ ЕСТЬ/БЫЛО:

Проблемы с поведенческим, психическим или психологическим здоровьем, требующие медицинского/психиатрического лечения.
Большая депрессия, суицидальные мысли, панические атаки, неконтролируемое биполярное расстройство, требующие медикаментозного/психиатрического лечения.
Диагностированное психическое расстройство или нарушение обучаемости/развития, требующее постоянного ухода или особых условий.
Зависимость от наркотиков или алкоголя, потребовавшая лечения в течение последних 5 лет.

*Требуется медицинское обследование у врача (см. Подтверждение участника)

Блок F – У МЕНЯ ЕСТЬ/БЫЛО:

Повторяющиеся проблемы со спиной за последние 6 месяцев, ограничивающие мою повседневную активность.
Операция на спине или позвоночнике в течение последних 12 месяцев.
Диабет, контролируемый медикаментами или диетой, ИЛИ гестационный диабет в течение последних 12 месяцев.
Неоперированная грыжа, ограничивающая мои физические возможности.
Активные или нелеченые язвы, проблемные раны или операция по поводу язвы в течение последних 6 месяцев.

*Требуется медицинское обследование у врача (см. Подтверждение участника)

Блок G – У МЕНЯ БЫЛО:

Операция по наложению стомы, и у меня нет медицинского разрешения на плавание или физическую активность.
Обезвоживание, потребовавшее медицинского вмешательства, в течение последних 7 дней.
Активные или нелеченые язвы желудка или кишечника либо операция по поводу язвы в течение последних 6 месяцев.
Частая изжога, срыгивание или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Активный или неконтролируемый язвенный колит или болезнь Крона.
Бариатрическая операция в течение последних 12 месяцев.

*Требуется медицинское обследование у врача (см. Подтверждение участника)