Formulario médico del buceador

En caso de menores de edad: *

Soy consciente de que, como menor de edad, tendré que llevar a mi padre, madre o tutor legal para que firme este formulario en el centro de buceo antes de recibir cualquier entrenamiento en el agua.

1. He tenido problemas en los pulmones, la respiración, el corazón y/o la sangre que han afectado a mi rendimiento físico o mental normal. *

Sí No

2. Tengo más de 45 años de edad. *

Sí No

3. Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal por motivos de forma física o de salud en los últimos 12 meses. *

Sí No

4. He tenido problemas en los ojos, los oídos o las fosas nasales/senos paranasales. *

Sí No

5. Me han operado en los últimos 12 meses, O tengo problemas persistentes relacionados con una cirugía anterior. *

Sí No

6. He perdido el conocimiento, he tenido migrañas, convulsiones, un ictus o una lesión importante en la cabeza, o sufro una lesión o enfermedad neurológica persistente. *

Sí No

7. Actualmente estoy recibiendo tratamiento (o he necesitado tratamiento en los últimos cinco años) por problemas psicológicos, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o adicción a las drogas o al alcohol; o me han diagnosticado una discapacidad del aprendizaje o del desarrollo. *

Sí No

8. He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes. *

Sí No

9. He tenido problemas de estómago o intestinales, incluida diarrea reciente. *

Sí No

10. Estoy tomando medicamentos con receta (con excepción de anticonceptivos o antipalúdicos distintos de la mefloquina (Lariam)). *

Sí No

Confirmación del participante: si has respondido NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica (salvo que tus leyes locales dispongan otra cosa). Lee y acepta la declaración del participante que figura a continuación marcando la Confirmación.

Declaración del participante: *

He respondido a todas las preguntas con sinceridad y entiendo que acepto la responsabilidad de cualquier consecuencia derivada de las preguntas que pueda haber respondido de forma inexacta o de no haber declarado cualquier afección de salud actual o pasada.

Segunda sección

Recuadro A - TENGO/HE TENIDO:

Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvulas cardíacas, un dispositivo médico implantable (p. ej., stent, marcapasos, neuroestimulador), neumotórax y/o enfermedad pulmonar crónica. *

Sí No

Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o congestión de las vías respiratorias en los últimos 12 meses que limitan mi actividad física/ejercicio. *

Sí No

Bronquitis recurrente y tos actual en los últimos 12 meses, O me han diagnosticado enfisema. *

Sí No

Un problema o enfermedad del corazón, como: angina de pecho, dolor torácico al hacer esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar por inmersión, infarto o ictus, O estoy tomando medicación para alguna afección cardíaca. *

Sí No

Síntomas que afectan a mis pulmones, mi respiración, mi corazón y/o mi sangre en los últimos 30 días y que perjudican mi rendimiento físico o mental. *

Sí No

Recuadro B - TENGO MÁS DE 45 AÑOS DE EDAD Y:

Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios. *

Sí No

Tengo un nivel de colesterol alto. *

Sí No

Tengo la tensión arterial alta. *

Sí No

Un familiar consanguíneo cercano ha fallecido de forma repentina o por enfermedad cardíaca o ictus antes de los 50 años, O tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatía). *

Sí No

Recuadro C – TENGO/HE TENIDO:

Cirugía de los senos paranasales en los últimos 6 meses. *

Sí No

Enfermedad o cirugía del oído, pérdida de audición o problemas de equilibrio. *

Sí No

Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses. *

Sí No

Cirugía ocular en los últimos 3 meses. *

Sí No

Recuadro D – TENGO/HE TENIDO:

Lesión en la cabeza con pérdida del conocimiento en los últimos 5 años. *

Sí No

Lesión o enfermedad neurológica persistente. *

Sí No

Migrañas recurrentes en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlas. *

Sí No

Desmayos o síncopes (pérdida total/parcial del conocimiento) en los últimos 5 años. *

Sí No

Epilepsia, crisis epilépticas o convulsiones, O tomo medicamentos para prevenirlas. *

Sí No

Recuadro E – TENGO/HE TENIDO:

Problemas de salud conductual, mentales o psicológicos que requieren tratamiento médico/psiquiátrico. *

Sí No

Depresión mayor, ideación suicida, ataques de pánico o trastorno bipolar no controlado que requieren medicación/tratamiento psiquiátrico. *

Sí No

Me han diagnosticado una afección de salud mental o un trastorno del aprendizaje/desarrollo que requiere atención continuada o adaptaciones especiales. *

Sí No

Una adicción a las drogas o al alcohol que ha requerido tratamiento en los últimos 5 años. *

Sí No

Recuadro F – TENGO/HE TENIDO:

Problemas de espalda recurrentes en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria. *

Sí No

Cirugía de espalda o de columna en los últimos 12 meses. *

Sí No

Diabetes, controlada con medicación o con dieta, O diabetes gestacional en los últimos 12 meses. *

Sí No

Una hernia no corregida que limita mis capacidades físicas. *

Sí No

Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlcera en los últimos 6 meses. *

Sí No

Recuadro G – HE TENIDO:

Una cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o realizar actividad física. *

Sí No

Deshidratación que ha requerido intervención médica en los últimos 7 días. *

Sí No

Úlceras de estómago o intestinales activas o no tratadas, o cirugía de úlcera en los últimos 6 meses. *

Sí No

Acidez de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). *

Sí No

Colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn activa o no controlada. *

Sí No

Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses. *

Sí No