ダイバー健康診断フォーム

本書は便宜上提供される翻訳です。内容に相違がある場合は、英語版が優先します。

ダイバー健康状態 参加者質問票

レクリエーショナル・スクーバダイビングおよびフリーダイビングには、良好な心身の健康が必要です。ダイビング中に危険となり得る病状がいくつかあり、以下に記載しています。これらの病状のいずれかがある方、またはその素因がある方は、医師の診察を受ける必要があります。このダイバー健康状態 参加者質問票は、その診察を受けるべきかどうかを判断するための基礎となるものです。このフォームに記載されていない、ダイビングへの適性に関する懸念がある場合は、ダイビングの前に医師に相談してください。体調が優れない場合は、ダイビングを控えてください。感染症にかかっている可能性があると思われる場合は、ダイビングトレーニングおよび／またはダイビング活動に参加しないことで、ご自身と他の人を守ってください。このフォームにおける「ダイビング」とは、レクリエーショナル・スクーバダイビングとフリーダイビングの両方を指します。このフォームは主に新規ダイバーのための初回健康スクリーニングとして作成されていますが、継続教育を受けるダイバーにも適しています。ご自身の安全のため、 またあなたと一緒に潜る可能性のある他の人の安全のため、すべての質問に正直にお答えください。

記入方法

レクリエーショナル・スクーバダイビングまたはフリーダイビングのコースを受講する前提条件として、この質問票に記入してください。
女性の方へ：妊娠中または妊娠を希望している場合は、ダイビングをしないでください。
未成年者の場合：
1. 肺、呼吸、心臓および／または血液に問題があり、通常の身体的または精神的なパフォーマンスに影響を及ぼしたことがある。
2. 45歳以上である。
3. 中程度の運動（例えば、1.6キロメートル／1マイルを14分で歩く、または200メートル／ヤードを休まずに泳ぐ）を行うのが困難である、または過去12か月以内に体力や健康上の理由で通常の身体活動に参加できなかったことがある。
4. 目、耳、または鼻腔／副鼻腔に問題があったことがある。
5. 過去12か月以内に手術を受けたことがある、または過去の手術に関連する問題が続いている。
6. 意識を失ったこと、片頭痛、発作、脳卒中、重大な頭部外傷があったことがある、または持続的な神経損傷もしくは神経疾患を患っている。
7. 現在、心理的な問題、パーソナリティ障害、パニック発作、または薬物もしくはアルコール依存症の治療を受けている（または過去5年以内に治療を必要とした）、あるいは学習障害または発達障害と診断されたことがある。
8. 背中の問題、ヘルニア、潰瘍、または糖尿病があったことがある。
9. 最近の下痢を含め、胃または腸の問題があったことがある。
10. 処方薬を服用している（避妊薬、またはメフロキン（ラリアム）以外の抗マラリア薬を除く）。

参加者確認：上記10問すべてに「いいえ」と回答した場合、健康診断は不要です（お住まいの地域の法律で別の要件がある場合を除く）。以下の参加者声明を読み、確認欄にチェックを入れて同意してください。

参加者声明：

*上記の質問3、5もしくは10、またはこのフォームの第2セクションのいずれかの質問に「はい」と回答した場合は、上記の参加者確認を読んで同意し、 医師による評価フォーム（Medical Examiner Evaluation Form）をダウンロードし、メールで届くこの記入済みフォームとあわせて医師に持参し、健康診断を受けてください。ダイビングコースへの参加には医師の承認が必要です。
第2セクションは、追加の質問に回答する必要がある場合にのみ表示されます。

第2セクション

ボックスA – 以下に該当する／該当したことがある：

胸部手術、心臓手術、心臓弁手術、埋め込み型医療機器（例：ステント、ペースメーカー、神経刺激装置）、気胸、および／または慢性肺疾患。
過去12か月以内に、身体活動／運動を制限するほどの喘息、喘鳴、重度のアレルギー、花粉症、または気道のうっ血。
過去12か月以内の再発性気管支炎と現在の咳、または肺気腫と診断されたことがある。
狭心症、労作時の胸痛、心不全、浸漬性肺水腫、心臓発作、脳卒中などの心臓に関わる問題または疾患、または何らかの心臓疾患のために薬を服用している。
過去30日以内に、身体的または精神的なパフォーマンスを損なう、肺、呼吸、心臓および／または血液に影響する症状。

*医師による健康診断が必要です（参加者確認を参照）

ボックスB – 45歳以上であり、かつ：

現在喫煙している、または他の方法でニコチンを吸入している。
コレステロール値が高い。
高血圧である。
近親者が50歳未満で突然死した、もしくは心臓病または脳卒中で死亡した、または50歳未満での心臓病の家族歴がある（不整脈、冠動脈疾患、心筋症を含む）。

*医師による健康診断が必要です（参加者確認を参照）

ボックスC – 以下に該当する／該当したことがある：

過去6か月以内の副鼻腔手術。
耳の病気または耳の手術、難聴、または平衡感覚の問題。
過去12か月以内の再発性副鼻腔炎。
過去3か月以内の眼の手術。

*医師による健康診断が必要です（参加者確認を参照）

ボックスD – 以下に該当する／該当したことがある：

過去5年以内に意識消失を伴う頭部外傷。
持続的な神経損傷または神経疾患。
過去12か月以内の再発性片頭痛、またはその予防のための薬の服用。
過去5年以内の意識喪失または失神（完全／部分的な意識消失）。
てんかん、発作、またはけいれん、またはその予防のための薬の服用。

*医師による健康診断が必要です（参加者確認を参照）

ボックスE – 以下に該当する／該当したことがある：

医療／精神科治療を必要とする行動上の健康問題、精神的または心理的な問題。
薬物／精神科治療を必要とする大うつ病、自殺念慮、パニック発作、コントロールされていない双極性障害。
継続的なケアまたは特別な配慮を必要とする精神疾患、または学習障害／発達障害と診断されたことがある。
過去5年以内に治療を必要とした薬物またはアルコール依存症。

*医師による健康診断が必要です（参加者確認を参照）

ボックスF – 以下に該当する／該当したことがある：

過去6か月以内に日常生活を制限する再発性の背中の問題。
過去12か月以内の背中または脊椎の手術。
薬物療法または食事療法でコントロールしている糖尿病、または過去12か月以内の妊娠糖尿病。
身体能力を制限する未治療のヘルニア。
過去6か月以内の活動性または未治療の潰瘍、治りにくい傷、または潰瘍の手術。

*医師による健康診断が必要です（参加者確認を参照）

ボックスG – 以下に該当したことがある：

人工肛門・人工膀胱造設術（ストーマ手術）を受けており、水泳や身体活動を行うための医学的許可を得ていない。
過去7日以内に医療処置を必要とした脱水症。
過去6か月以内の活動性または未治療の胃潰瘍もしくは腸潰瘍、または潰瘍の手術。
頻繁な胸やけ、逆流、または胃食道逆流症（GERD）。
活動性またはコントロールされていない潰瘍性大腸炎またはクローン病。
過去12か月以内の肥満外科手術。

*医師による健康診断が必要です（参加者確認を参照）