Questionnaire médical du plongeur

Questionnaire médical du participant

La plongée loisir et l'apnée exigent une bonne santé physique et mentale. Certaines pathologies, énumérées ci-dessous, peuvent être dangereuses en plongée. Les personnes qui en souffrent, ou qui y sont prédisposées, doivent être examinées par un médecin. Ce questionnaire médical vous aide à déterminer si vous devez demander cet examen. Si vous avez des doutes sur votre aptitude à la plongée qui ne figurent pas dans ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger. Si vous ne vous sentez pas bien, ne plongez pas. Si vous pensez avoir une maladie contagieuse, protégez-vous et protégez les autres en ne participant pas à la formation et/ou aux activités de plongée. Dans ce formulaire, le mot « plongée » désigne à la fois la plongée loisir en scaphandre et l'apnée. Ce formulaire est principalement conçu comme un premier contrôle médical pour les nouveaux plongeurs, mais il convient aussi aux plongeurs en formation continue. Pour votre sécurité et celle des personnes qui plongent avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.

Instructions

Remplissez ce questionnaire comme condition préalable à un cours de plongée loisir ou d'apnée.
Remarque pour les femmes : si vous êtes enceinte ou essayez de l'être, ne plongez pas.
Pour les mineurs :
1. J'ai eu des problèmes pulmonaires, respiratoires, cardiaques et/ou sanguins affectant mes capacités physiques ou mentales normales.
2. J'ai plus de 45 ans.
3. J'ai du mal à faire un exercice modéré (par exemple marcher 1,6 km en 14 minutes ou nager 200 m sans m'arrêter), OU je n'ai pas pu pratiquer une activité physique normale pour des raisons de forme ou de santé au cours des 12 derniers mois.
4. J'ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles ou aux voies nasales/sinus.
5. J'ai été opéré(e) au cours des 12 derniers mois, OU j'ai des problèmes persistants liés à une opération passée.
6. J'ai perdu connaissance, j'ai eu des migraines, des convulsions, un AVC, un traumatisme crânien important, ou je souffre d'une lésion ou d'une maladie neurologique persistante.
7. Je suis actuellement traité(e) (ou j'ai eu besoin d'un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, un trouble de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance aux drogues ou à l'alcool ; ou j'ai reçu un diagnostic de trouble de l'apprentissage ou du développement.
8. J'ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.
9. J'ai eu des problèmes d'estomac ou d'intestin, y compris une diarrhée récente.
10. Je prends des médicaments sur ordonnance (à l'exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam)).

Confirmation du participant : si vous avez répondu NON aux 10 questions ci-dessus, un examen médical n'est pas nécessaire (sauf si la législation locale l'exige). Veuillez lire la déclaration du participant ci-dessous et l'accepter en cochant la confirmation.

Déclaration du participant :

*Si vous avez répondu OUI à la question 3, 5 ou 10 ci-dessus OU à l'une des questions de la deuxième partie de ce formulaire, veuillez lire et accepter la confirmation du participant ci-dessus, téléchargez le formulaire d'évaluation du médecin et apportez-le à votre médecin, avec ce formulaire rempli que vous recevrez par e-mail, pour un examen médical. La participation à un cours de plongée nécessite l'accord de votre médecin.
La deuxième partie n'est visible que si vous devez répondre à d'autres questions.

Deuxième partie

Case A – J'AI/J'AI EU :

Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie des valves cardiaques, dispositif médical implantable (par ex. stent, stimulateur cardiaque, neurostimulateur), pneumothorax et/ou maladie pulmonaire chronique.
Asthme, sifflements respiratoires, allergies sévères, rhume des foins ou voies respiratoires encombrées au cours des 12 derniers mois limitant mon activité physique.
Bronchites à répétition et toux actuelle au cours des 12 derniers mois, OU diagnostic d'emphysème.
Un problème ou une maladie cardiaque, comme : angine de poitrine, douleur thoracique à l'effort, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire d'immersion, infarctus ou AVC, OU je prends des médicaments pour une maladie cardiaque.
Des symptômes pulmonaires, respiratoires, cardiaques et/ou sanguins au cours des 30 derniers jours qui altèrent mes capacités physiques ou mentales.

*Examen médical requis (voir Confirmation du participant)

Case B – J'AI PLUS DE 45 ANS ET :

Je fume actuellement ou j'inhale de la nicotine par d'autres moyens.
J'ai un taux de cholestérol élevé.
J'ai une tension artérielle élevée.
Un proche parent par le sang est décédé subitement, d'une maladie cardiaque ou d'un AVC avant 50 ans, OU il existe dans ma famille des antécédents de maladie cardiaque avant 50 ans (y compris troubles du rythme cardiaque, maladie coronarienne ou cardiomyopathie).

*Examen médical requis (voir Confirmation du participant)

Case C – J'AI/J'AI EU :

Une chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois.
Une maladie ou une chirurgie de l'oreille, une perte auditive ou des problèmes d'équilibre.
Des sinusites à répétition au cours des 12 derniers mois.
Une chirurgie des yeux au cours des 3 derniers mois.

*Examen médical requis (voir Confirmation du participant)

Case D – J'AI/J'AI EU :

Un traumatisme crânien avec perte de connaissance au cours des 5 dernières années.
Une lésion ou une maladie neurologique persistante.
Des migraines à répétition au cours des 12 derniers mois, ou je prends des médicaments pour les prévenir.
Des pertes de connaissance ou évanouissements (perte de connaissance totale/partielle) au cours des 5 dernières années.
Épilepsie, crises ou convulsions, OU je prends des médicaments pour les prévenir.

*Examen médical requis (voir Confirmation du participant)

Case E – J'AI/J'AI EU :

Des problèmes comportementaux, mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical/psychiatrique.
Une dépression majeure, des idées suicidaires, des crises de panique, un trouble bipolaire non contrôlé nécessitant des médicaments/un traitement psychiatrique.
Un diagnostic de trouble de santé mentale ou de trouble de l'apprentissage/du développement nécessitant un suivi ou des aménagements particuliers.
Une dépendance aux drogues ou à l'alcool ayant nécessité un traitement au cours des 5 dernières années.

*Examen médical requis (voir Confirmation du participant)

Case F – J'AI/J'AI EU :

Des problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois limitant mes activités quotidiennes.
Une chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois.
Un diabète, traité par médicaments ou par régime, OU un diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois.
Une hernie non traitée qui limite mes capacités physiques.
Des ulcères actifs ou non traités, des plaies difficiles ou une chirurgie d'ulcère au cours des 6 derniers mois.

*Examen médical requis (voir Confirmation du participant)

Case G – J'AI EU :

Une stomie et je n'ai pas d'autorisation médicale pour nager ou pratiquer une activité physique.
Une déshydratation ayant nécessité une intervention médicale au cours des 7 derniers jours.
Des ulcères de l'estomac ou de l'intestin actifs ou non traités, ou une chirurgie d'ulcère au cours des 6 derniers mois.
Des brûlures d'estomac fréquentes, des régurgitations ou un reflux gastro-œsophagien (RGO).
Une rectocolite hémorragique ou une maladie de Crohn active ou non contrôlée.
Une chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois.

*Examen médical requis (voir Confirmation du participant)