Liječnički upitnik za ronioce

Za maloljetnike: *

Svjestan/svjesna sam da kao maloljetnik moram dovesti roditelja ili zakonskog skrbnika u ronilački centar kako bi potpisao ovaj obrazac prije nego što započnem bilo kakvu obuku u vodi.

1. Imao/imala sam probleme s plućima, disanjem, srcem i/ili krvlju koji utječu na moju normalnu tjelesnu ili psihičku sposobnost. *

Da Ne

2. Stariji/starija sam od 45 godina. *

Da Ne

3. Teško mi je izvoditi umjerenu tjelesnu aktivnost (na primjer, prehodati 1,6 kilometara / jednu milju za 14 minuta ili preplivati 200 metara/jardi bez odmora), ILI tijekom posljednjih 12 mjeseci nisam mogao/mogla sudjelovati u uobičajenoj tjelesnoj aktivnosti zbog kondicijskih ili zdravstvenih razloga. *

Da Ne

4. Imao/imala sam probleme s očima, ušima ili nosnim prolazima/sinusima. *

Da Ne

5. Imao/imala sam operaciju tijekom posljednjih 12 mjeseci, ILI imam trajne probleme povezane s ranijom operacijom. *

Da Ne

6. Gubio/gubila sam svijest, imao/imala migrene, napadaje, moždani udar, značajnu ozljedu glave ili patim od trajne neurološke ozljede ili bolesti. *

Da Ne

7. Trenutačno sam na liječenju (ili mi je liječenje bilo potrebno tijekom posljednjih pet godina) zbog psiholoških problema, poremećaja ličnosti, napadaja panike ili ovisnosti o drogama ili alkoholu; ili mi je dijagnosticiran poremećaj učenja ili razvojni poremećaj. *

Da Ne

8. Imao/imala sam probleme s leđima, kilu, čireve ili dijabetes. *

Da Ne

9. Imao/imala sam probleme sa želucem ili crijevima, uključujući nedavni proljev. *

Da Ne

10. Uzimam lijekove na recept (osim kontracepcijskih sredstava ili lijekova protiv malarije, osim meflokina (Lariam)). *

Da Ne

Potvrda sudionika: ako ste na svih 10 gornjih pitanja odgovorili NE, liječnički pregled nije potreban (osim ako vaši lokalni zakoni propisuju drukčije). Pročitajte izjavu sudionika u nastavku i složite se s njom označavanjem potvrde.

Izjava sudionika: *

Na sva sam pitanja odgovorio/odgovorila iskreno i razumijem da prihvaćam odgovornost za sve posljedice koje proizlaze iz pitanja na koja sam možda netočno odgovorio/odgovorila ili iz toga što nisam otkrio/otkrila bilo koje postojeće ili prošlo zdravstveno stanje.

Drugi dio

Okvir A – IMAM/IMAO SAM:

Operaciju prsnog koša, operaciju srca, operaciju srčanih zalistaka, ugrađeni medicinski uređaj (npr. stent, elektrostimulator srca, neurostimulator), pneumotoraks i/ili kroničnu bolest pluća. *

Da Ne

Astmu, piskanje pri disanju, teške alergije, peludnu groznicu ili začepljene dišne putove tijekom posljednjih 12 mjeseci koji ograničavaju moju tjelesnu aktivnost/vježbanje. *

Da Ne

Ponavljajući bronhitis i trenutačni kašalj tijekom posljednjih 12 mjeseci, ILI mi je dijagnosticiran emfizem. *

Da Ne

Problem ili bolest srca kao što su: angina pektoris, bol u prsima pri naporu, zatajenje srca, plućni edem uzrokovan uranjanjem, srčani udar ili moždani udar, ILI uzimam lijekove za bilo koju srčanu bolest. *

Da Ne

Simptome koji su u posljednjih 30 dana zahvatili moja pluća, disanje, srce i/ili krv i narušavaju moju tjelesnu ili psihičku sposobnost. *

Da Ne

Okvir B – STARIJI/STARIJA SAM OD 45 GODINA I:

Trenutačno pušim ili unosim nikotin na druge načine. *

Da Ne

Imam visoku razinu kolesterola. *

Da Ne

Imam visok krvni tlak. *

Da Ne

Bliski krvni srodnik umro mi je iznenada ili od srčane bolesti ili moždanog udara prije 50. godine, ILI u obitelji postoji povijest srčanih bolesti prije 50. godine (uključujući poremećaje srčanog ritma, bolest koronarnih arterija ili kardiomiopatiju). *

Da Ne

Okvir C – IMAM/IMAO SAM:

Operaciju sinusa tijekom posljednjih 6 mjeseci. *

Da Ne

Bolest uha ili operaciju uha, gubitak sluha ili probleme s ravnotežom. *

Da Ne

Ponavljajući sinusitis tijekom posljednjih 12 mjeseci. *

Da Ne

Operaciju oka tijekom posljednja 3 mjeseca. *

Da Ne

Okvir D – IMAM/IMAO SAM:

Ozljedu glave s gubitkom svijesti tijekom posljednjih 5 godina. *

Da Ne

Trajnu neurološku ozljedu ili bolest. *

Da Ne

Ponavljajuće migrene tijekom posljednjih 12 mjeseci ili uzimam lijekove za njihovo sprječavanje. *

Da Ne

Nesvjestice ili gubitke svijesti (potpuni/djelomični gubitak svijesti) tijekom posljednjih 5 godina. *

Da Ne

Epilepsiju, napadaje ili konvulzije, ILI uzimam lijekove za njihovo sprječavanje. *

Da Ne

Okvir E – IMAM/IMAO SAM:

Probleme bihevioralnog zdravlja, psihičke ili psihološke probleme koji zahtijevaju medicinsko/psihijatrijsko liječenje. *

Da Ne

Tešku depresiju, suicidalne misli, napadaje panike, nekontrolirani bipolarni poremećaj koji zahtijeva lijekove/psihijatrijsko liječenje. *

Da Ne

Dijagnosticirano psihičko stanje ili poremećaj učenja/razvojni poremećaj koji zahtijeva stalnu skrb ili posebnu prilagodbu. *

Da Ne

Ovisnost o drogama ili alkoholu koja je zahtijevala liječenje tijekom posljednjih 5 godina. *

Da Ne

Okvir F – IMAM/IMAO SAM:

Ponavljajuće probleme s leđima u posljednjih 6 mjeseci koji ograničavaju moje svakodnevne aktivnosti. *

Da Ne

Operaciju leđa ili kralježnice tijekom posljednjih 12 mjeseci. *

Da Ne

Dijabetes, kontroliran lijekovima ili prehranom, ILI gestacijski dijabetes tijekom posljednjih 12 mjeseci. *

Da Ne

Neliječenu kilu koja ograničava moje tjelesne sposobnosti. *

Da Ne

Aktivne ili neliječene čireve, problematične rane ili operaciju čira tijekom posljednjih 6 mjeseci. *

Da Ne

Okvir G – IMAO SAM:

Operaciju stome i nemam liječničko odobrenje za plivanje ili tjelesnu aktivnost. *

Da Ne

Dehidraciju koja je zahtijevala liječničku intervenciju tijekom posljednjih 7 dana. *

Da Ne

Aktivne ili neliječene čireve na želucu ili crijevima ili operaciju čira tijekom posljednjih 6 mjeseci. *

Da Ne

Česte žgaravice, regurgitaciju ili gastroezofagealnu refluksnu bolest (GERB). *

Da Ne

Aktivni ili nekontrolirani ulcerozni kolitis ili Crohnovu bolest. *

Da Ne

Barijatrijsku operaciju tijekom posljednjih 12 mjeseci. *

Da Ne