استبيان الحالة الطبية للغواص

في حالة القاصرين: *

أدرك أنه بصفتي قاصرًا، يتعيّن عليّ اصطحاب أحد والديّ أو وليّ أمري القانوني لتوقيع هذا النموذج في مركز الغوص قبل تلقّي أي تدريب في الماء.

1. عانيت من مشكلات في الرئتين أو التنفس أو القلب و/أو الدم أثّرت على أدائي البدني أو الذهني الطبيعي. *

نعم لا

2. يزيد عمري على 45 عامًا. *

نعم لا

3. أجد صعوبة في أداء تمارين معتدلة (على سبيل المثال، المشي مسافة 1.6 كيلومتر/ميل واحد في 14 دقيقة أو السباحة 200 متر/ياردة دون توقف للراحة)، أو لم أتمكّن من المشاركة في نشاط بدني عادي لأسباب تتعلق باللياقة أو الصحة خلال الأشهر الاثني عشر الماضية. *

نعم لا

4. عانيت من مشكلات في عينيّ أو أذنيّ أو الممرات الأنفية/الجيوب الأنفية. *

نعم لا

5. خضعت لعملية جراحية خلال الأشهر الاثني عشر الماضية، أو أعاني من مشكلات مستمرة مرتبطة بعملية جراحية سابقة. *

نعم لا

6. فقدت الوعي، أو عانيت من صداع نصفي، أو نوبات تشنّج، أو سكتة دماغية، أو إصابة كبيرة في الرأس، أو أعاني من إصابة أو مرض عصبي مستمر. *

نعم لا

7. أخضع حاليًا للعلاج (أو احتجت إلى علاج خلال السنوات الخمس الماضية) من مشكلات نفسية، أو اضطراب في الشخصية، أو نوبات هلع، أو إدمان على المخدرات أو الكحول؛ أو تم تشخيصي بإعاقة تعلّمية أو نمائية. *

نعم لا

8. عانيت من مشكلات في الظهر، أو فتق، أو قرح، أو داء السكري. *

نعم لا

9. عانيت من مشكلات في المعدة أو الأمعاء، بما في ذلك إسهال حديث. *

نعم لا

10. أتناول أدوية موصوفة طبيًا (باستثناء أدوية منع الحمل أو الأدوية المضادة للملاريا غير الميفلوكين (لاريام)). *

نعم لا

تأكيد المشارك: إذا أجبت بـ«لا» عن جميع الأسئلة العشرة أعلاه، فلا يلزم إجراء تقييم طبي (ما لم تنصّ قوانينك المحلية على خلاف ذلك). يُرجى قراءة إقرار المشارك أدناه والموافقة عليه بوضع علامة على خانة التأكيد.

إقرار المشارك: *

لقد أجبت عن جميع الأسئلة بصدق، وأدرك أنني أتحمّل المسؤولية عن أي عواقب تنتج عن أي أسئلة قد أكون أجبت عنها بشكل غير دقيق أو عن عدم إفصاحي عن أي حالات صحية قائمة أو سابقة.

القسم الثاني

المربع A - لديّ/عانيت من:

جراحة في الصدر، أو جراحة في القلب، أو جراحة في صمامات القلب، أو جهاز طبي مزروع (مثل الدعامة، أو جهاز تنظيم ضربات القلب، أو المحفّز العصبي)، أو استرواح الصدر، و/أو مرض رئوي مزمن. *

نعم لا

الربو، أو الأزيز، أو الحساسية الشديدة، أو حمّى القش، أو احتقان المجاري التنفسية خلال الأشهر الاثني عشر الماضية بما يحدّ من نشاطي البدني/ممارستي للتمارين. *

نعم لا

التهاب الشعب الهوائية المتكرر مع سعال حالي خلال الأشهر الاثني عشر الماضية، أو تم تشخيصي بانتفاخ الرئة. *

نعم لا

مشكلة أو مرض يتعلق بقلبي مثل: الذبحة الصدرية، أو ألم الصدر عند المجهود، أو قصور القلب، أو الوذمة الرئوية الناتجة عن الغمر، أو النوبة القلبية أو السكتة الدماغية، أو أتناول أدوية لأي حالة قلبية. *

نعم لا

أعراض أثّرت على رئتيّ أو تنفسي أو قلبي و/أو دمي خلال الثلاثين يومًا الماضية وتضعف أدائي البدني أو الذهني. *

نعم لا

المربع B - يزيد عمري على 45 عامًا و:

أدخّن حاليًا أو أستنشق النيكوتين بوسائل أخرى. *

نعم لا

لديّ ارتفاع في مستوى الكوليسترول. *

نعم لا

لديّ ارتفاع في ضغط الدم. *

نعم لا

توفي أحد أقاربي المقرّبين بالدم فجأةً أو بسبب مرض قلبي أو سكتة دماغية قبل سن الخمسين، أو لديّ تاريخ عائلي لأمراض القلب قبل سن الخمسين (بما في ذلك اضطرابات نظم القلب، أو مرض الشريان التاجي، أو اعتلال عضلة القلب). *

نعم لا

المربع C – لديّ/عانيت من:

جراحة في الجيوب الأنفية خلال الأشهر الستة الماضية. *

نعم لا

مرض في الأذن أو جراحة في الأذن، أو فقدان السمع، أو مشكلات في التوازن. *

نعم لا

التهاب الجيوب الأنفية المتكرر خلال الأشهر الاثني عشر الماضية. *

نعم لا

جراحة في العين خلال الأشهر الثلاثة الماضية. *

نعم لا

المربع D – لديّ/عانيت من:

إصابة في الرأس مع فقدان للوعي خلال السنوات الخمس الماضية. *

نعم لا

إصابة أو مرض عصبي مستمر. *

نعم لا

نوبات صداع نصفي متكررة خلال الأشهر الاثني عشر الماضية، أو أتناول أدوية للوقاية منها. *

نعم لا

نوبات إغماء أو فقدان للوعي (فقدان كلي/جزئي للوعي) خلال السنوات الخمس الماضية. *

نعم لا

الصرع أو النوبات أو التشنجات، أو أتناول أدوية للوقاية منها. *

نعم لا

المربع E – لديّ/عانيت من:

مشكلات في الصحة السلوكية أو مشكلات عقلية أو نفسية تتطلّب علاجًا طبيًا/نفسيًا. *

نعم لا

اكتئاب حاد، أو أفكار انتحارية، أو نوبات هلع، أو اضطراب ثنائي القطب غير مسيطر عليه يتطلّب أدوية/علاجًا نفسيًا. *

نعم لا

تم تشخيصي بحالة صحية نفسية أو اضطراب تعلّمي/نمائي يتطلّب رعاية مستمرة أو ترتيبات خاصة. *

نعم لا

إدمان على المخدرات أو الكحول تطلّب علاجًا خلال السنوات الخمس الماضية. *

نعم لا

المربع F – لديّ/عانيت من:

مشكلات متكررة في الظهر خلال الأشهر الستة الماضية تحدّ من نشاطي اليومي. *

نعم لا

جراحة في الظهر أو العمود الفقري خلال الأشهر الاثني عشر الماضية. *

نعم لا

داء السكري، سواء أكان مسيطرًا عليه بالأدوية أم بالحمية الغذائية، أو سكري الحمل خلال الأشهر الاثني عشر الماضية. *

نعم لا

فتق غير مُعالَج يحدّ من قدراتي البدنية. *

نعم لا

قرح نشطة أو غير معالجة، أو جروح مزمنة، أو جراحة قرحة خلال الأشهر الستة الماضية. *

نعم لا

المربع G – عانيت من:

جراحة فغر (Ostomy) ولم أحصل على إذن طبي بالسباحة أو ممارسة النشاط البدني. *

نعم لا

جفاف تطلّب تدخلًا طبيًا خلال الأيام السبعة الماضية. *

نعم لا

قرح نشطة أو غير معالجة في المعدة أو الأمعاء أو جراحة قرحة خلال الأشهر الستة الماضية. *

نعم لا

حرقة متكررة في المعدة، أو ارتجاع، أو مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD). *

نعم لا

التهاب القولون التقرحي أو داء كرون النشط أو غير المسيطر عليه. *

نعم لا

جراحة السمنة خلال الأشهر الاثني عشر الماضية. *

نعم لا